牛皮癬性關節炎的知識

　　『疾病概述:』

　　牛皮癬關節炎（psoriatiｃarthritis）在文獻中早有記載，但缺乏詳細的描述。關於本病，歷來有兩種看法。一方認為，牛皮癬關節炎是一種獨立的疾病，它與牛皮癬有著非常密切的關系；另一方認為這種疾病只不過是類風濕性關節炎與牛皮癬巧合同時存在的現象。１９４０年發現了類風濕因子後，才於１９６４年由美國風濕病學會正式定名為一項獨立的疾病。

　　關於牛皮癬關節炎的發生率各家報道數字相差很大，可從０．５％～４１．６％。數字相差懸殊的原因是病員來源不同。據統計，牛皮癬皮膚損愈重者，關節炎發生率明顯提高。門診病人大都較輕，因而統計門診病例的發生率就偏低；住院病例一般較重，關節炎發生率高，因而統計住院病例的發生率就會偏高。男女的發生率比例為１∶１。

　　『診斷說明:』

　　診斷牛皮癬關節炎的標准有：

　　（一）牛皮癬皮損與指甲變化；

　　（二）周圍性關節炎；

　　臨床標准：①遠端指間關節疼痛和軟組織腫脹，關節活動障礙可有可無，病程超過４周；②周圍其他關節有上述類似情況，不對稱，病程４周以上；或出現整個手指腫脹，如香腸指；③對稱性周圍關節炎持續４周以上，無類風濕因子和皮下結節。

　　Ｘ線標准："鉛筆置於杯內"畸形，遠節指骨消失，骨膜炎和骨性強直。

　　（三）脊柱變化

　　臨床標准：背部疼痛，僵硬，活動受限，病程４周以上。

　　Ｘ線標准：Ⅱ級對稱性骶髂關節炎或Ⅲ、Ⅳ級單側性骶髂關節炎。

　　只要具備上述第一條和第二條或第三條中任何一項標准，即可診斷為牛皮癬關節炎。

　　在鑒別診斷方面需與類風濕性關節炎區別。牛皮癬關節炎類風濕因子陰性，沒有類風濕小結，特別是香腸指不見於類風濕性關節炎，根據Ｘ線表現亦可資鑒別。牛皮癬關節炎發生於遠端指間關節者需與骨關節炎相鑒別。骨關節炎多見於老年人，它的Ｘ線表現上節已提及，可供鑒別。

　　牛皮癬脊柱炎的鑒別診斷可參閱強直性脊柱炎章節。

　　『實驗室檢查:』

　　牛皮癬關節炎常規檢查無特殊。血沉可增快。１０～２０％病例有高血尿酸症，說明嘌吟代謝受影響。

　　【Ｘ線檢查】牛皮癬關節炎的Ｘ線表現為好發於遠端指間關節，末節指骨破壞，關節內有溶骨及強直表現，不具有對稱性，以小關節破壞為主，Ｘ線片上看來似"鉛筆置於杯子內"。骨膜炎與非典型性脊柱炎，這些變化毫無特殊性。比較有意義的是遠端指關節炎變化，它出現的指骨腐蝕區系在關節內的裸露區，即沒有軟骨面覆蓋的地區，這點與骨關節炎不同，骨關節炎主要為軟骨下骨皮質的腐蝕。

　　牛皮癬脊柱炎發生率高，骶髂關節炎往往不對稱，脊柱竹節狀改變也不常見。

　　『病理說明:』

　　牛皮癬關節炎的病理變化為慢性滑膜炎，有局灶性或彌漫性炎性細胞浸潤，以淋巴細胞為主，也有為漿細胞的。最顯著的病理改變為滑膜下纖維化，毛細血管和小動脈管壁增厚，內皮細胞突出於管腔內，中層與外膜層都有炎性細胞浸潤。

　　『疾病病因:』

　　牛皮癬關節炎的病因與發病機理不明。可能與遺傳、免疫和環境因素有關系。（一）遺傳牛皮癬本身具有遺傳傾向。據報道，瑞典統計了３９０００人口的牛皮癬發生率，發現患牛皮癬的病人親屬中６．４％患有牛皮癬，而普通人口中只有２％患牛皮癬。攣生子同時患牛皮癬的也不少。有關牛皮癬關節炎的遺傳學資料很少。曾對８８個初發牛皮癬關節炎的進行家族追蹤調查，共找到第一代親屬２５３個，第二代親屬４８個，婚配家屬８３個作為對照組。結果第一代親屬中１０個有牛皮癬關節炎，第二代親屬中只有１個發病，而對照組中無人發病。說明牛皮癬關節炎亦具有遺傳傾向。最近還發現ＨＬＡＢ２７與牛皮癬脊柱炎具有很明顯的關系。

　　（二）免疫

　　1.激素免疫有關牛皮癬關節炎的激素免疫，結論並不一致。比較一致的發現是α-球蛋白的增高，而其它免疫球蛋白的水平便不一致了。有的報告ＩｇＭ和IgＡ都增高，而有的卻報告IgＭ下降，而IｇＣ卻增高。最近發現在牛皮癬關節炎發作時，６０％病例在血液中找到免疫復合體。

　　２．細胞免疫有關細胞免疫的結論亦不一致。在牛皮癬關節炎發作時Ｔ細胞數量減少而治療後又有增多。真正的機理不明，可能與抑制細胞功能喪失有關。

　　３．血管因素在牛皮癬關節炎的發病機理中，微血管變化可能起著重要的作用。不論皮膚有無病變，都可以見到毛細血管擴張和扭曲，經過治療後，這種異常還可持續數月，然後逐漸趨於正常，還發現滑膜也有血管變化，毛細血管與小動脈的內皮細胞腫脹，基底膜增厚。這種現象目前還無法解釋，但說明是免疫復合體作用於血管的結果。最近還發現免疫反應與革蘭氏陽性細菌感染有關。

　　（三）環境因素

　　１．細菌牛皮癬皮損內可檢出鏈球菌和葡萄球菌。許多報告發現血液內有抗體存在，而發生關節炎者抗體值愈高，因而懷疑與細菌感染有關。

　　２．外傷有許多報告發現在創傷後可激發牛皮癬病人並發關節炎，大多為周圍關節炎症，脊柱極少累及，其機理不明。

　　『治療說明:』

　　牛皮癬關節炎缺乏特殊治療方法。阿斯匹林效果不及非激素類抗炎藥物（ＮＳＡIＤＳ）。消炎痛為首選藥物，同類藥物的療效大致相同，用藥劑量同類風濕性關節炎。

　　關節內或腱鞘內注射皮質醇類激素十分有效。注射處不可有牛皮癬皮損存在。皮損處有細菌存在，進入關節可產生化膿性關節炎。

　　第二線藥物有氨甲蝶呤，金制劑，紫外線，硫唑嘌呤，6-巯基嘌呤，青霉胺，皮質醇激素和抗瘧疾藥物。

　　氨甲蝶吟的劑量為每天１～２ｍｇ，總劑量不超過１２０ｍｇ，用藥後皮損逐漸消退，關節炎好轉。氨甲蝶吟的副反應很大，除有發熱、皮疹、乏力、厭食、骨髓抑制外，最嚴重的和最有爭論的是肝損害問題。連續用藥５年以上者，２５％發生肝硬化。致肝硬化的平均劑量為２．2g，因此用藥滿１～１．5g後最好作一次肝活組織檢查。曾有報告用氨甲蝶呤後因再生障礙性貧血而致死，需慎用。

　　金制劑對６０～８０％牛皮癬關節炎有效。其它藥物亦有效。使用抗瘧疾藥物頗有爭議，大多數人不主張使用，原因是抗瘧藥物可使皮損惡化。全身性使用皮質醇激素亦應盡量避免。

　　未發現對牛皮癬關節炎進行手術治療的報道。