帶狀疱疹病毒性角膜炎護理注意事項

概 述

本組病例均系本院門診患者，其中男19例，女17例；年齡在53～72歲之間；病程最長1年半，最短1個月。全部病例都曾用中西醫多種方法治療過，但效果較差。多數患者局部疼痛較重，影響正常的工作和生活，甚者出現或加重了一些並發症如高血壓、心髒病等。臨床的一些表現：（一）臨床表現1．急性帶狀疱疹臨床治愈1個月後患區仍存在持續或發作性劇烈疼痛；患區范圍內可見明顯的色素沉著改變。2．患區有明顯的感覺和觸覺異常，大部分患者表現為以對痛覺超敏為特征，輕輕觸摸即可產生劇烈難以忍受的疼痛；部分患者以感覺功能減退為特征，觸痛明顯。3．疼痛的性質以自發性刀割樣或閃電樣發作痛或持續性燒灼痛為主，大多數患者疼痛程度劇烈難，以忍受。極個別患者缺乏典型的神經痛。4．由於對劇烈疼痛的恐懼，患者的心理負擔沉重，情緒抑郁，甚至對生活失去信心和有自殺傾向。（二）診斷要點1．急性帶狀疱疹臨床治愈後持續疼痛超過1個月或既往有急性帶狀疱疹病史。2．有明顯按神經支配區域分布的感覺、痛覺、觸覺異常，局部可有色素改變。3．疼痛的性質為自發性刀割樣或閃電樣發作性痛或持續性燒灼痛、緊束樣疼痛。

步驟/方法：

1（一）藥物治療1．神經妥樂平是一種治療帶狀疱疹後遺神經痛較新和療效較好的藥物。為牛痘疫苗接種家兔皮膚組織後的提純精制液，不僅對神經系統和免疫系統細胞功能的修復具有促進作用，而且還具有止痛作用。可口服和靜脈應用，靜脈點滴：3.75U，2次/d，連用14d；口服8U，2次/d，疼痛消失後停用。2．B族維生素常用的有維生素B1、B12，可以長期應用。3．抗抑郁藥帶狀疱疹後遺神經痛患者多有煩躁、焦慮、抑郁症狀，應用抗抑郁藥常能減輕疼痛。以三環類抗抑郁藥較常用，如阿密替林10～20mg，2～3次/d或每晚50～75mg，1次頓服，最大劑量為150mg/d。效果不佳時可與吩噻嗪類藥物或氟奮乃靜（1mg，2～3次/d）合用。長期應用應注意此類藥物對肝、腎和血液系統的損傷，偶爾可誘發癫痫，需加以注意。4．吩噻嗪類藥物具有輕度鎮痛作用，其鎮痛作用可能與其能夠降低網狀結構上行的激活作用、鎮靜、抗組胺和降低肌張力等有關。如氯丙嗪100～150mg/d（注意：氯丙嗪應用劑量過小時，僅可增加疼痛及產生憂郁症狀，中等劑量才具有鎮痛作用）。據報道，大劑量短療程應用氯普噻噸可使疼痛長時間解除，方法為200mg/d，連續應用5d。5．鎮痛藥常用中樞性鎮痛藥，如曲馬朵或奇曼丁0.05～0.2，1次/12h，最大劑量每日不能超過0.4；非甾類抗炎藥，如阿司匹林50mg，2次/d；莫比可7.5mg，1次/d；亦可試用多瑞吉。6．糖皮質激素疼痛區域局部應用氫化可的松對部分患者有效。地塞米松硬膜外間隙用藥對部分年輕患者有效。7．其他苯妥英鈉0.1，3次/d，最大劑量不超過0.6/d；卡馬西平0.2g，3次/d；或與抗抑郁藥合用。中樞性肌肉松弛藥氯苯氨丁酸45～100mg/d；抗精神病藥哌咪清1～8mg/d；此外0.1%～0.2%普魯卡因鹽水500ml靜脈點滴也有效。

2（二）神經毀損治療適用於經保守治療無效的頑固性帶狀疱疹後遺神經痛患者。可根據疼痛部位的不同，選擇性地毀損疼痛傳入神經，以達到長期緩解疼痛的目的。常用的神經毀損藥物有：無水乙醇、5%～8%苯酚甘油；治療方法有：周圍神經毀損治療、交感神經毀損治療及交感神經毀損治療。1.周圍神經毀損術適用於胸腹部帶狀疱疹後遺神經痛。主要行肋間神經和胸椎旁脊神經根毀損術。周圍神經毀損治療的適應范圍廣，對體質差和不能耐受脊神經後根毀損治療的患者亦可適用。但對阻滯點及其附近有感染、局部麻醉藥過敏者應禁用。該治療有引起氣胸、局部血腫、全脊髓麻醉、局部麻醉藥中毒、血壓下降等可能，故應謹慎操作。2.脊神經後根毀損術適用於經普通治療無效、體質較好、能耐受蛛網膜下隙阻滯的頑固性帶狀疱疹後遺神經痛患者。按帶狀疱疹並發疼痛的部位確定穿刺間隙。采用無水乙醇阻滯時，患者取健側臥位；采用苯酚甘油阻滯時，患者取患側臥位。頸腰部因有頸膨大和腰膨大的存在，治療時有損傷前根造成一側上肢或下肢癱瘓的危險，故在治療前應向患者及其家屬說明利害，並簽手術同意書。同時對下列患者應作為禁忌或應慎用此法：①全身情況差，不能耐受蛛網膜下隙阻滯者。②疼痛可以用藥物或其他方法緩解者。③疼痛范圍特別廣泛者。3.半月神經節毀損術適用於顏面部頑固性帶狀疱疹後遺神經痛患者。采用前入路或側入路，在X線監視下將穿刺針緩慢刺入卵圓孔，當穿刺針有腦脊液流出，注入造影劑進行三叉神經池顯影或拍攝X線片定位，證實穿刺針的針尖確切位於卵圓孔時，即可確認穿刺成功，在回吸無血後首先進行試驗性注射，然後注射無水乙醇或5%～8%苯酚甘油。根據毀損神經的不同，使用苯酚甘油的總劑量亦不同，一般根據阻滯效果確定具體劑量。目前三叉神經池苯酚甘油注射最大劑量尚無統一標准，Arias認為毀損三叉神經眼支為0.1ml，同時毀損眼支和上颌支為0.25ml，同時毀損上颌支和下颌支為0.3ml，3支同時毀損阻滯為0.4ml。由於半月神經節毀損治療有引起阻滯區感覺缺失或異常、眩暈、咀嚼困難、第3、4、6、7腦神經損傷及同側失明等可能，故在阻滯前、中、後應注意以下幾點：①術前向患者及其家屬交代術中、術後可能發生情況，並簽手術同意書。②確定穿刺成功後，穿刺針針頭的位置要保持固定，否則可能造成效果不佳或發生嚴重不良後果。③對采用其他治療方法可緩解疼痛、有精神失常或不能合作的患者應禁用或慎用。④治療結束後應觀察一段時間方可離院，以免以外發生。

3（四）交感神經毀損術適用於伴有明顯交感神經性疼痛的帶狀疱疹後遺神經痛。關於資料：交感神經切斷術是指通過外科手術的方法切斷或切除一定部位的交感神經，治療某些疾病。交感神經是人體自主神經系統（又稱植物神經系統）的重要組成部分，對於調節人體的內髒活動發揮著重要作用。早在100多年前，人類就發現，通過外科手術的方法切斷或切除一定部位的交感神經，能夠有效地治療某些疾病。那些歷史上早期的手術適應證包括原發性高血壓、支氣管哮喘、消化性潰瘍、甲狀腺功能亢進、手汗症、上肢缺血性疾病（雷諾綜合征）、外周神經損傷後的灼性神經痛及頑固性心絞痛、長QT綜合征、頑固性上腹部疼痛，甚至癫痫、青光眼、面神經痛、偏頭痛等等。以後，有很多疾病被證實手術效果並不理想，或者逐漸地有了有效的藥物治療，所以退出了這一手術的治療范疇，但仍有一些疾病，迄今仍被認為，只有通過這一手術才能有效治療，且近些年來在手術方法上實現了很多新的突破，手術的安全性，有效性有了明顯提高，創傷性和副作用也降到了最低程度，尤其是對於手汗症的治療，胸交感神經切斷術是目前最理想的治療辦法。

4心理治療心理治療從廣義上來說，包括患者所處的環境和生活條件的改善，周圍人的語言作用，特殊布置和心理醫師所實施的專門心理治療技術等。狹義的心理治療則是指專科醫師對患者所實施的心理治療技術和措施。狀疱疹後遺神經痛患者均可伴有不同程度的心理障礙，如焦慮、緊張、抑郁、異常人格特性甚至自殺傾向，只有輔以有效的心理治療才能達到臨床目的。常用的心理治療措施有：（一）暗示療法包括：支持性暗示療法和解釋性暗示療法。（二）行為療法又稱為矯正療法，是臨床醫師專門設計特殊的治療程序來消除或糾正患者的異常行為或生理功能。常用有系統脫敏、厭惡療法、行為塑性法及自我調整法等。（三）生物反饋　　借助於儀器使患者能知道自己身體內部正在發生的機能變化並進行調控的方法，以達到改善機體器官和系統的功能狀態，矯正應激時不適宜反應，而有利於心身健康。

5其他治療方法（一）物理治療如激光、超激光疼痛治療儀等，對疼痛部位及相應病變神經干或神經節進行照射。有時可取得意想不到的效果。（二）電生理治療一些常用的電生理方法也已用於帶狀疱疹後遺神經痛的治療，如經皮膚電刺激電刺激（TENS）、經脊髓電刺激（DCS）、經下丘腦電刺激（DBS）鎮痛等。近些年來我國起步也較快，尤其以“HANS”儀（DD波，刺激強度5～20mA，30min/次，2次/d，10d為1個療程）為代表的儀器在治療中開始應用。由於帶狀疱疹後遺神經痛屬於一類特殊性疼痛，在運用電生理治療過程中如何做到有序和持久，充分發揮機體內部的鎮痛調節機制，以達到臨床上的治療效果，尚有待於進一步的研究。（三）局部治療對於局部皮膚激惹症狀明顯的患者，即激惹觸痛型帶狀疱疹後遺神經痛，可局部使用利多卡因、阿司匹林、辣椒素和NSAIDs類乳劑或膏劑，均能取得一定的治療效果。（四）綜合治療我國常用的綜合治療措施包括中醫中藥、針灸、物理治療等治療措施，有時可有效緩解患者的疼痛。（五）患區後遺症狀的處理患區後遺症狀是指後帶狀疱疹後遺神經痛患者在支配區除了疼痛之外的症狀，如感覺異常、蟻行感、癢、緊束感、麻木感或不定時抽動及其他不適的感覺等，部分患者有時主述比疼痛還要難以忍受，臨床病程往往與疼痛症狀並存，絕大部分患者長於疼痛期，臨床上處理起來比較麻煩，因為除了外周神經受損傷外，中樞異常整合機制的涉入也是主要因素。交感神經阻滯有時可緩解症狀，部分症狀可終身存在，仍是值得我們繼續探討的重要和疑難課題。

注意事項：

要防止患區後遺症狀是指後帶狀疱疹後遺神經痛患者在支配區除了疼痛之外的症狀，如感覺異常、蟻行感、癢、緊束感、麻木感或不定時抽動及其他不適的感覺等，部分患者有時主述比疼痛還要難以忍受，臨床病程往往與疼痛症狀並存，絕大部分患者長於疼痛期，臨床上處理起來比較麻煩，因為除了外周神經受損傷外，中樞異常整合機制的涉入也是主要因素。交感神經阻滯有時可緩解症狀，部分症狀可終身存在，仍是值得我們繼續探討的重要和疑難課題。