妊娠合並單純疱疹病毒感染

　　單純疱疹病毒(herpessimplexvirus，hsv)感染是一種全身感染性疾病，hsv-1型(hsv-1)主要引起生殖道以外的皮膚、粘膜或器官感染，其中僅10%的感染者出現臨床症狀，hsv-2型(hsv-2)主要引起生殖器官hsv攜帶或生殖器疱疹(genitalherpes,gh)。胎兒和新生兒hsv感染主要由hsv-2引起，但hsv-1有時也可引起胎兒感染和新生兒感染。

　　一、流行病學

　　1.流行情況[1-4]在歐美國家，產前門診孕婦hsv無症狀感染率為0.2%～3%,其中僅7%的病例有gh史。孕婦無症狀hsv排毒率為1%。至分娩日，孕婦無症狀hsv排毒率為1.4%。估計新生兒hsv感染率為1/7500，新生兒疱疹發生率為1/3000～1/20000。在我國，孕婦hsv-2igg陽性率為73.18%，孕婦hsv-1igg陽性率為82.03%。

　　2.傳播途徑人是hsv的自然宿主，主要傳染源是gh患者和無症狀hsv攜帶者。傳播途徑包括:(1)接觸傳播：病毒可經生殖器、呼吸道、口腔等粘膜及破損皮膚侵入人體。hsv-1常由飛沫和唾液傳播，而hsv-2幾乎都是性接觸傳播。(2)母嬰傳播:包括產前、產時和產後感染。

　　二、發病機理hsv經皮膚粘膜或破損處進入體內，病毒由神經軸索運送到神經節內的神經細胞。hsv-1常潛伏在三叉神經根和頸上神經節內，hsv-2常潛伏在骶神經節內，部分患者終生有間歇性hsv感染活動。病毒在神經節及與之相接觸的神經組織內復制，然後經周邊感覺神經離心移至皮膚粘膜出現病損。各種刺激因素，如紫外線、免疫抑制以及皮膚或神經節創傷等可使病毒復活。

　　三、臨床表現

　　1.初發感染初發感染可分為原發感染與非原發感染。一般在初次感染恢復後轉為潛伏感染。80%～90%的初發感染為隱性感染。

　　(1)原發感染原發感染即首次感染hsv-1或hsv-2，患者既往無hsv感染史。潛伏期1～45天，平均為6天。皮膚、粘膜病損有瘙癢或疼痛，至少持續1～2周，一般在3～4周後病損消退。常伴有全身症狀如發熱、頭痛、乏力和肌痛，以及腹股溝淋巴結炎等。可出現陰道、尿道分泌物和排尿困難。超過80%的原發感染女性患者的子宮頸和尿道受累。

　　(2)非原發感染既往有hsv感染史，血清hsvigg陽性，與初發感染者相比，gh的全身症狀較少且愈合較快，局部表現比原發感染者輕。

　　2.潛伏感染和復發hsv原發感染後1周左右，血中出現中和抗體，3～4周達到高峰，可持續多年，這些抗體能清除病毒和使機體康復，但大多數個體不能徹底消滅病毒，也不能阻止復發，病毒以潛伏狀態長期存在於宿主體內。每次復發往往發生在同一部位，復發前可有前驅症狀如局部瘙癢等。

　　四、hsv感染與妊娠的相互影響

　　1.hsv感染對妊娠的影響[2-3]

　　(1)胎兒感染早孕期感染hsv可經胎盤感染胎兒，引起生流產、死胎、胎兒畸形如小頭畸形、小眼球畸形、視網膜發育不全及腦鈣化等。在孕20周前的原發性gh孕婦流產發生率為54%，20周後，35%的新生兒出生體重低於2500g，50%的病例發生新生兒疱疹。40%的存活新生兒出現圍產期病率、智力低下或嚴重神經系統後遺症。(2)新生兒感染[2]在復發性gh較原發性gh發生新生兒hsv感染的機會明顯低。嚴重hsv感染新生兒中，70%的母親為無症狀者。新生兒hsv感染的表現為疱疹性結膜炎、角膜炎、黃疸、紫绀、呼吸窘迫及循環衰竭。中樞神經系統感染引起嗜睡、癫痫和昏迷等。也可表現為無症狀感染。約70%新生兒hsv感染由hsv-2所致。感染常發生於出生3～30天內的新生兒，若不給予治療，病死率可達65%。中樞神經系統受感染的新生兒能正常成長發育者不到10%。影響新生兒經產道感染hsv的因素包括：(1)孕婦體內hsvigm抗體是否陽性;

　　(2)孕婦體內hsvigg抗體滴度高低;

　　(3)hsv感染所致體征至預產期是否消失;

　　(4)分娩時軟產道有無hsv存在;

　　(5)是否已經破膜;

　　(6)分娩方式。

　　2.妊娠對hsv感染的影響[4]一般認為，妊娠不影響gh的病情、復發率及復發的嚴重程度。對復發性hsv感染孕婦進行隨訪，70%的病例孕期出現至少1次hsvigm陽性，早、中、晚孕期hsvigm陽性率相似。

　　五、診斷[5-7]

　　hsv感染的診斷主要依據病史、臨床表現和實驗室檢查結果而定。有不潔性交史，並在生殖器部位出現疱疹時，臨床即可做出相當准確的診斷。但臨床診斷只能發現約20%的hsv-2感染者，故實驗室檢查仍有一定意義。

　　1.抗體檢測[5]：應用hsvigm測定可以確診妊娠期hsv感染。感染後約1～2周產生hsvigm。該抗體於感染後8周即無法測出。新生兒感染後2～4周血清中出現hsvigm，該抗體於感染後可持續存在數月。

　　2.病原檢測：如采用pcr法檢測病損處hsv核酸，敏感性和特異性高，能明顯提高生殖器潰瘍患者hsv確診率，但費用昂貴。

　　3.產前hsv檢測arvin等[6]對414例復發性gh孕婦進行研究，17例產前hsv陽性，無一例分娩時hsv陽性;354例無症狀孕婦中，1.4%(5/354例)產時hsv陽性，而這5例患者無一例產前hsv陽性。故美國婦產科學會建議放棄產前每周檢測hsv常規。

　　4.產前羊膜腔穿刺由於hsv經胎盤感染率極低(可能低於穿刺感染的危險)，目前不主張在產前進行穿刺檢查。

　　六、處理[1-4]1.藥物治療[2-3]無環烏苷(acyclovir,acv)屬fda妊娠c類藥物，能通過胎盤。僅對威脅孕婦生命的hsv感染(如腦炎、肺炎及肝炎)需要采用靜脈用藥。對孕婦(包括孕早期)應用acv治療，未發現胎兒出生缺陷發生率增加。應用acv治療新生兒hsv感染也未發現不良反應，故哺乳婦女可應用acv治療。用法：(1)原發和初發感染：acv200mg，每日5次，連服7天;或靜脈滴注，每次5mg/kg，每次滴注時間為1小時，每8小時1次，7天為一療程。

　　(2)復發感染：acv200mg，每日5次，連服5天，或acv800mg，每日2次，連服5天。

　　2.分娩方式及時機[2]妊娠合並gh經陰過分娩的新生兒約50%發生hsv感染，而未破膜或破膜後不足4小時行剖宮產結束分娩病例新生兒感染率為6%。故美國婦產科學會對孕婦hsv感染的分娩方式及時機建議如下：

　　(1)孕婦或配偶hsv陽性：a.分娩時如無活動gh病損，可陰道分娩;b.為檢出新生兒暴露潛在危險，在分娩日對產婦及新生兒進行hsv檢測c.產後無需對產婦進行hsv檢測;

　　(2)孕婦存在gh病損，臨產或破膜後：剖宮產可降低新生兒感染危險性，最好在未破膜或破膜4～6小時內剖宮產，但是，不管破膜時間長短，剖宮產均對預防新生兒感染有益。

　　(3)活動期gh病損孕婦臨產：a.羊膜已破，孕婦不發熱，胎兒尚未成熟，應延緩分娩;b.如系足月妊娠，羊水已破，胎兒肺已成熟，行剖宮產。

　　(4)hsv感染伴未足月胎膜早破：早產和期待治療都對新生兒形成嚴重危險。當新生兒有較高存活率時，剖宮產終止妊娠最為恰當。但妊娠孕周小於31～32周時，則處理相當困難。文獻中有3例妊娠25～30周病例，均給予期待處理，其中一例靜滴acv，3例患者分別在1～5周後分娩，嬰兒均hsv陰性。盡管報告的病例數較少，一般認為，可選擇期待處理。

　　3.hsv感染產婦的處理應盡一切努力避免新生兒接觸疱疹病損。如果產婦能很好洗手及穿清潔外套，應允許其接觸新生兒。如果母親有活動性病損，不應進行母乳喂養。既往有gh，產時和產後無活動感染者，無須進行隔離或特別預防。

　　4.暴露於產道hsv感染新生兒的處理[2-3]嬰兒父母及醫療人員應密切注意發現嬰兒感染的症狀和體征。如果產婦為復發感染，可自新生兒鼻、口腔及皮膚取材，每周做一次hsv檢測，連續4～6周。如果產婦為初發感染，建議對新生兒的尿液、糞便、眼及咽拭子進行hsv檢測，同時對新生兒進行肝功能和腦脊液檢查。如果48小時後新生兒上述任何標本之一出現hsv陽性，或腦脊液異常，應靜脈點滴acv治療。常采用acv30mg/kg/d，共10～14天。如孕婦產道有hsv-2感染，分娩後可給新生兒立即注射丙種球蛋白預防新生兒hsv感染，用阿糖胞苷眼水等滴眼，可治療疱疹性角膜炎，但不能預防新生兒hsv感染。