銀屑病的每種特殊類型

　　銀屑病的臨床類型很多，每一種均有其特殊性。一般來說每個人只有一種類型的銀屑病，但也可能同時合並兩種類型銀屑病。

　　銀屑病還能出現類型的轉化。例如，可以先有點滴型的銀屑病繼而轉化成斑塊狀的。可以想象，環境中一定存在一種激發因素促使斑塊狀轉化成其它類型如膿皮病型。

　　不同類型銀屑病不僅有臨床表現上的差異，其治療上也各不相同。了解所患銀屑病的具體類型不僅有助於治療，還能有助於患者與家人和朋友進行交流。

　　以下類型的銀屑病將在這兒進行介紹：斑塊狀，點滴型，膿皮病型，逆向型，紅皮病型。更多的資料可以向國家銀屑病基金會索取。

　　●斑塊狀銀屑病

　　斑塊狀銀屑病是發病率最高的一型銀屑病，將近80%的銀屑病患者屬於斑塊狀，其學名是尋常型銀屑病。斑塊狀銀屑病的皮疹特點為表面覆蓋銀白色鱗屑的突起於皮面的紅色斑疹。多發於肘，膝，頭皮和下背部。但也可以發生於身體的其他部位。

　　更多的資料可參見國家銀屑病基金會的“銀屑病指南”分冊。

　　●點滴型銀屑病

　　點滴型銀屑病一般發生於兒童和青少年。點滴(guttate)這個詞來源於希臘文的滴（drop）。這一類型銀屑病的皮疹在全身皮膚呈針尖樣的，獨立的點滴狀分布。較多見於軀干和四肢，有時候也可見於頭皮。這種皮疹通常為小紅點，而不象斑塊型銀屑病的斑疹。

　　點滴型銀屑病起病非常突然，起病前經常有咽喉部的鏈球菌感染，其它象上呼吸道感染、扁桃體炎、精神刺激、皮膚外傷或服用藥物（如抗瘧藥）也能引起點滴型銀屑病。

　　這一類型的銀屑病可以自發緩解，但可能復發或消失一段時間後轉化成斑塊狀銀屑病。有時候點滴型銀屑病可以持續整個青春期不斷發生，其發作多與鏈球菌感染或上呼吸道疾病有關。有些醫生用抗生素預防感染以達到防止點滴型銀屑病發作的目的。

　　病程長的患者可以用濕化治療或使用強效外用藥（如煤焦油，糖皮質激素，外用維生素D3衍生物或外用視黃醛類藥物）。溫和的油劑用於點滴型銀屑病的急性爆發期被認為是最安全的。但是，點滴型銀屑病的患者經常發現將外用制劑用於全身皮膚比較困難，在這種情況下用UVB和PUVA的紫外線治療是非常有效的，尤其是與外用藥結合時。一般只有在嚴重病例才需要用系統性藥物，短期應用這些藥物經常能產生很好的療效。

　　●膿皮病型銀屑病

　　膿皮病型銀屑病多見於成人，表現為周圍皮膚發紅的白色膿疱型皮疹，膿液含大量白細胞，但這並不是感染性的。膿皮病型銀屑病在銀屑病中的發病率約為5%。其皮疹多好發於身體的特定部位，如手部和腳部。膿皮病型銀屑病也可以表現為泛發型，累及全身大多數皮膚，起病時先有皮膚的發紅，然後出現膿疱和鱗屑。

　　膿皮病型銀屑病可以是首發症狀，也可以繼發於斑塊狀銀屑病，服用其它藥物、外用藥刺激、大劑量的紫外線照射、懷孕、口服或肌注糖皮質激素、感染、精神壓力都可以激發膿皮病型銀屑病。突然停用糖皮質激素也可以導致膿皮病型銀屑病的發作。

　　膿皮病型銀屑病有多種亞型，每種亞型的臨床表現均各不相同，但是適當的治療對大多數患者有效。

　　□泛發的膿皮病型銀屑病（Zumbusch型）

　　vonZumbusch銀屑病起病較急，起病時全身皮膚大面積變紅，患者自覺患處疼痛，壓痛明顯。數幾小時後皮膚膿疱出現，24-48小時後膿疱變干並出現脫屑，這時皮膚顯得比較光亮，之後新的膿疱再次出現。波動性的出疹可以持續幾天或幾周。

　　vonZumbusch銀屑病的刺激因素包括感染、突然停用糖皮質激素、懷孕和服用某些藥物（比如锂、普奈洛爾或其它β－受體阻制劑、消炎痛、iodides等）。

　　vonZumbusch銀屑病的患者經常有數年斑塊型銀屑病的病史。發熱、寒戰、嚴重騷癢、心率快、虛脫、貧血、體重下降、肌力下降等因素能促發斑塊型銀屑病發展成vonZumbusch銀屑病。治療的目標就是恢復皮膚屏障的功能、防止進一步的水分丟失、穩定體溫和維持機體電解質平衡，而這種不平衡對患者尤其是老年人的心髒和腎髒造成額外的負擔，所以vonZumbusch銀屑病有時候是致命的，需要立即的治療。

　　vonZumbusch銀屑病患者的病情通常很重，需要住院治療。同時休息，鎮靜，溫和的外用藥物，補液以及避免額外的熱量消耗對患者來說也很重要。有時候對感染的患者要加用抗生素。對那些突然發作的已出現脫水的膿皮病型銀屑病患者要用系統性藥物，Acitretin或氨甲蝶呤是首選藥。環胞菌素作為FDA的推薦藥只適用於嚴重的斑塊狀銀屑病，但對於某些膿皮病型銀屑病療效也很好。口服激素一般用於對其它治療無反應或病情嚴重的患者，但是突然停用激素有使病情反跳的副作用，在膿皮病型銀屑病的患者尤其容易發生。PUVA可用於急性期過後的後繼治療。

　　□局限的膿皮病型銀屑病

　　掌跖膿疱病（PPP）是一種只累及掌跖部位的好發於20-60歲人群的特殊類型銀屑病。這一類型的銀屑病更常見於女性，通常認為感染和精神壓力是刺激因素。

　　PPP的膿疱好發於手腳的肉墊處如拇指和踝側，皮疹一般較大（可達0.5cm），在病變皮膚呈顆粒狀分布，之後變為褐色並脫皮。PPP為復發性的銀屑病，在好轉一段時間後可重新出現。

　　一般選擇外用藥物（如糖皮質激素）作為治療PPP的首選藥，在無效的情況下可以選擇PUVA、阿維A、氨甲蝶呤或環胞霉素。PUVA與阿維A的聯合治療也經常用於PPP的治療。

　　肢端膿疱病

　　肢端膿疱病是銀屑病的少見類型，其特點是好發於手指和腳趾的遠端，肢端膿疱病經常繼發於局部皮膚的外傷和感染。患者有疼痛感和功能障礙，指趾甲可以出現變形，在嚴重病例有骨質破壞。對這種類型銀屑病的治療一直較為棘手，煤焦油制劑、口服視黃醛等藥物有時候對肢端膿疱病有效。

　　□聯合治療

　　考慮到系統性藥物和光療的毒副作用，在治療膿皮病型銀屑病時經常用到聯合治療。為了法制病情的復發醫生經常在循環治療時重疊一些藥物。

　　●逆向型銀屑病

　　逆向型銀屑病好發於腋窩、腹股溝、乳房下以及生殖器和臀部的皮膚皺褶處。這一類型的銀屑病首先表現為局部的大型、光滑、干燥的皮疹，而沒有斑塊型銀屑病那樣的鱗屑。逆向型銀屑病的皮膚損害經常出現於易於摩擦和出汗多的皮膚皺褶處，且更多見於身材肥胖的人群。

　　皺褶處皮膚的敏感性使得治療上比較困難。激素軟膏和乳膏被認為對逆向型銀屑病有效，但不能用石膏封閉。此外，激素的濫用和誤用經常能導致一些副作用，例如使皮膚變薄和色素沉著，這些副作用在皮膚皺褶處更容易發生。這些部位的皮膚還容易感染真菌，所以醫生在用激素時經常合用一些抗真菌藥物，例如將1-2%的氫化可的松與抗真菌藥物合用。

　　其它一些外用藥物，例如維生素D3衍生物、視黃醛類藥物、煤焦油制劑、蒽環類藥物對逆向型銀屑病也有一定的療效，但也更容易對皮膚產生刺激作用，所以這些藥物要在醫生的指導下謹慎使用。最後，當病患處皮膚出現真菌感染而病情惡化時，可以考慮使用口服的大扶康治療。對嚴重的逆向型銀屑病患者要加用系統性藥物如氨甲蝶呤。

　　●紅皮病型銀屑病

　　紅皮病型銀屑病是累及全身大部分皮膚的一種特殊類型銀屑病，但發病率在銀屑病中是最低的。紅皮病型銀屑病經常繼發於一些難以控制的斑塊型銀屑病。患者出現周期性的范圍廣泛的皮膚發紅，且病患處皮膚經常伴有嚴重的脫屑和騷癢疼痛感。

　　紅皮病型銀屑病能破壞機體的電解質平衡，導致大量蛋白質和水分流失而使病情加重，在合並感染的情況下也能導致水腫。此外機體的正常體溫調節被破壞，感染、肺炎、充血性心力衰竭等合並症能導致患者死亡。所以紅皮病型銀屑病的患者需要接受住院治療。

　　這一類型的銀屑病可以作為首發症狀，也可以出現於病程很長的斑塊型銀屑病。斑塊型銀屑病的皮損突然泛發的原因還不是太清楚，但目前知道一些刺激因素能激發這種發作，其中包括突然停用糖皮質激素、藥物過敏引起的Koebner反應（同形反應）、過量的日曬等。

　　最初的治療包括中效的外用激素、濕化治療、水浴和臥床休息。細致的護理能防止水分的過量丟失。通常成功的控制病情需要數天的時間。

　　氨甲蝶呤，阿維A或環胞霉素對嚴重的患者能起到較好的療效，但一般不選用系統性藥物治療紅皮病型銀屑病，如果用的話一定要注意緩慢減量，因為突然停藥能導致病情的反跳。對於那些急性患者，口服激素合用氨甲蝶呤能起到一定的療效，但必須在激素減量期進行監測。

　　聯合治療經常用於紅皮病型銀屑病的治療以避免一些藥物副作用，在合並感染的情況下要加用激素治療。UVB或PUVA多用於急性感染期後的後繼治療。一旦紅皮病急性期過後患者經常能恢復到發病前的狀態。